Un tratamiento antitabáquico para cada tipo de paciente

(PD).- Especialistas nacionales e internacionales reunidos en Madrid con motivo de la celebración de un curso de tratamiento del tabaquismo han repasado las características, las dificultades y los retos de la terapia de deshabituación en poblaciones especiales.

La medicina tiende, cada vez más, a individualizar los tratamientos. La terapia de deshabituación tabáquica no puede ser menos y plantea necesidades muy diferentes dependiendo de las circunstancias personales del paciente y de las patologías que sufre.

Lowell Dale, médico internista de la Clínica Mayo de Rochester, en Estados Unidos, y Carlos Jiménez Ruiz, de la Unidad de Tabaquismo de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de Madrid, han participado en un curso de tratamiento del tabaquismo donde han proporcionado algunas claves para tratar a poblaciones especiales, tales como pacientes psiquiátricos, oncológicos, quirúrgicos, mujeres embarazadas, enfermos pulmonares y cardiacos.

Mientras los profesionales de la salud siguen luchando contra los mensajes y el marketing de la industria tabacalera, el futuro en el tratamiento de la adicción al tabaco pasa por el desarrollo de una vacuna antinicotina. «Los resultados de los ensayos que tenemos demuestran que la utilización de vacunas es un tratamiento seguro, pero también que aún no somos capaces de encontrar la dosis ni la pauta de vacunación adecuada para obtener unos niveles de anticuerpos que sean eficaces para controlar la cantidad de nicotina», ha explicado Jiménez.

Otro de los retos, según Dale, es que «muchos fumadores no sienten que necesiten ayuda para parar y debemos seguir motivándoles para que busquen ayuda y lograr que tengan acceso a buenos tratamientos.

Sin duda, el énfasis debemos ponerlo en seguir educando a los profesionales de la salud».

Además, los especialistas creen que ha llegado el momento de plantearse la necesidad de prolongar más la utilización de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. En algunos casos contribuiría decisivamente a que un fumador deje el tabaco definitivamente.

Pacientes recalcitrantes
Los especialistas han comprobado que los fumadores que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen más problemas para dejar de fumar que los fumadores sanos.

«Se trata de personas que tienen más alto grado de dependencia física por la nicotina, tasas más altas de depresión, más problemas ponderales y están menos motivados para dejar de fumar porque ya están enfermos», ha explicado Carlos Jiménez. Teniendo en cuenta todos estos condicionantes, el grupo de fumadores con EPOC es de alta resistencia, o lo que se conoce habitualmente por fumadores recalcitrantes. Ante esto lo que se propone es instaurar tratamientos agresivos, como la utilización de terapia sustitutiva con altas dosis de nicotina, el método RHD (Reduce Hasta Dejarlo) y la utilización de fármacos como bupropión y vareniclina.

«Es muy importante que el médico utilice todos los tipos de tratamientos, muchas veces combinándolos y, además, tratando de prolongar la utilización de la terapia para dejar de fumar lo máximo posible en este grupo de fumadores».

El poder de la adicción
Muchos pacientes oncológicos, a pesar de tener cáncer, siguen fumando. «Los estudios han demostrado que las personas que fuman y que siguen un tratamiento contra el cáncer, ya sea médico o con radioterapia, tienden a tener más efectos secundarios de esos tratamientos: más nauseas de las normales en quimioterapia y heridas en la boca en quienes reciben radioterapia.

Otros estudios han mostrado que tienen más posibilidades de padecer un segundo cáncer y también que su esperanza de vida se ve mermada», ha explicado Lowell Dale. El gran reto al que se enfrentan los médicos que «hasta el 20 por ciento de las personas que han sido sometidos a una cirugía por cáncer de pulmón siguen fumando. Esto demuestra el poder de dicha adicción: a pesar del tumor se sigue utilizando la droga que ha desencadenado la enfermedad».

La clave, la comunicación
«El médico debe instar al paciente a que reciba tratamiento, e informarle de que varios estudios han demostrado que cuanto antes se deje de fumar después del diagnóstico del cáncer -el momento ideal está en los tres primeros meses- más fácilmente se podrá abandonar el hábito y más beneficio se obtendrá del tratamiento».

Toxicidad cardiovascular
Sustancias como la nicotina y el monóxido de carbono que inhala un fumador son las principales responsables de que sufra problemas cardiacos. La terapia sustitutiva con nicotina en fumadores con enfermedad cardiovascular hace que la nicotina que se obtiene de esta manera no tiene la capacidad tóxica cardiovascular de la nicotina del cigarrillo y, además, no se ingiere monóxido de carbono.

«Por ello, podemos asegurar que esta terapia es un tratamiento seguro y eficaz para que estos pacientes dejen de fumar, al igual que el tratamiento con bupropión», según Jiménez.

El futuro pasa por comprobar la eficacia y seguridad del uso de vareniclina.

«Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de este agonista parcial de los receptores alfa 4 beta 2, no tendría por qué producir efectos tóxicos cardiovasculares. Muy pronto tendremos los resultados, pero de momento todo apunta a que será un buen tratamiento».

Insistir
Jiménez recuerda, además, la necesidad de ser insistentes con los tratamientos, ya que «se ha comprobado que en fumadores con enfermedades cardiovasculares son menos eficaces porque los utilizan con menos frecuencia y de manera inapropiada».

Escasa adherencia
Las personas con enfermedades mentales tienden a fumar más y para ellos dejar de fumar es más difícil. Según Dale, «parece que utilizan el tabaco como un medicamento para tratar algunos de los síntomas de su enfermedad. Suelen vivir en entornos donde fumar es algo muy frecuente y los programas de tratamiento para sus enfermedades permiten el tabaco».

La adherencia terapéutica de estos pacientes es el mayor problema. «No podemos estar seguros de que toman la medicina. En la mayoría de los casos los problemas cognitivos que sufren como consecuencia de su enfermedad les impiden centrarse en su problema con el tabaco y prestar la atención necesaria al tratamiento».

La eficacia de la terapia varía según la enfermedad mental. «Es más difícil tratar a personas con esquizofrenia y trastorno bipolar. Sin embargo, el tratamiento es más eficaz en personas con depresión y ansiedad controladas».

Una ayuda extra para embarazadas
Muchas mujeres embarazadas no son capaces de dejar de fumar por ellas mismas.

«En estos casos el médico debe considerar el uso de alguna medicación. Aunque hay controversias respecto a su empleo en las embarazadas y los efectos potenciales que puedan tener sobre el bebé, los estudios que se han llevado a cabo sugieren que la toxicidad del humo del tabaco es mucho más peligrosa para el bebé que una nicotina pura medicinal», ha destacado Lowell Dale.

«En el tratamiento de las embarazadas utilizamos medicamentos en las dosis más bajas que podemos y si es necesario usar terapia sustitutiva de la nicotina debemos asegurarnos de que no la utilizan por la noche».

Las recaídas también constituyen un problema. «Una de las formas importantes para poder ayudar a las mujeres es que comprendan que deben dejar de fumar no sólo durante el embarazo sino durante el resto de su vida para tener un bebé sano y también un niño sano en general, evitando el tabaquismo pasivo».

Perjudicial hasta en el quirófano
Además de otros muchos efectos negativos, el tabaco es especialmente peligroso cuando un paciente va a ser sometido a una intervención quirúrgica.

«La nicotina altera la circulación sanguínea de todo el organismo. El tabaco inhibe la producción del óxido nítrico y produce vasoconstricción tanto en los grandes vasos como en la microcirculación», ha apuntado Dale. Las personas que fuman tienen un mayor riesgo de infecciones en la herida quirúrgica, la cicatrización es peor y más lenta, tienen también un mayor riesgo de dehiscencia y, por supuesto, el riesgo de infecciones pulmonares.

«Lo ideal es que las personas dejen de fumar lo antes posible de la operación y permanezcan sin fumar después el mayor tiempo que puedan. Así, el resultado quirúrgico será mucho mejor que si continúan fumando hasta el último momento o retoman el hábito enseguida».

Informar y aconsejar
La mayoría de los cirujanos habla con sus pacientes sobre esta cuestión. El problema es que la mayor parte de los pacientes son incapaces de dejar el tabaco por ellos mismos. «Es entonces cuando el médico debe ayudar a los pacientes, ya sea con medicación o enviándoles a especialistas que pueden aconsejarles».

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