Esa esquiva patologhía llamada migraña

(PD).- Cerca de un 15 por ciento de los españoles sufre migraña. Y, pese a que los fármacos han experimentado una evolución importante en las dos últimas décadas, un 20 por ciento de los migrañosos no está bien controlado. Además, los expertos advierten de que un consumo excesivo del arsenal terapéutico podría cronificar la patología.

A esto se suma el hecho de que muchos afectados están sin diagnosticar. Esta situación sigue alentando a investigadores e industria para encontrar nuevas soluciones.

Explican María Revuelta y Félix Espoz en Correo Farmacéutico que de los más de 300 tipos de cefaleas que existen, la migraña es el motivo más frecuente de consulta al médico.

Los expertos cifran su prevalencia en torno al 15 por ciento en la población general, siendo mayor en mujeres, de las cuales un 18 por ciento la sufre.

En España, la atención médica de estos pacientes, su tratamiento, el absentismo laboral que provoca y el descenso de la actividad en el trabajo son responsables de más de 1.000 millones de euros de pérdidas anuales, según datos del informe El impacto sociosanitario de las enfermedades neurológicas en España, publicado por la Fundación Española de Enfermedades Neurológicas, en 2006.

La Organización Mundial de la Salud ha descrito esta enfermedad como altamente invalidante, y asegura que «una crisis de migraña es tan discapacitante como pasar un día con tetraplejia».

Los expertos consultados por F&I aportan varias claves acerca del carácter aún esquivo de esta enfermedad, tales como que una gran parte de los afectados está aún sin diagnósticar, o que existen grupos de pacientes que no consiguen controlar la enfermedad con los fármacos actuales.

Además, señalan que uno de los mayores problemas asociados al tratamiento de esta patología reside en el hecho de que un consumo excesivo de los fármacos disponibles podría cronificar la dolencia.

Los especialistas coinciden en señalar que un buen número de afectados se autodiagnostican y automedican. Pablo Irimia, especialista en Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra, explica que a pesar de su alta prevalencia, la encuesta realizada dentro del Programa PALM (Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña) refleja que el 19,8 por ciento de los pacientes no ha ido nunca a la consulta del médico por su migraña.

«Los pacientes migrañosos tardan una media de siete años en ser diagnosticados. Durante ese tiempo, los enfermos suelen automedicarse con analgésicos simples (paracetamol o antiinflamatorios) y no se utilizan terapias específicas para las crisis de migraña ni tratamientos preventivos que permitan reducir su frecuencia».

Para Patricia Pozo Rosich, neuróloga del Hospital Valle de Hebrón (Barcelona), se trata de una enfermedad infradiagnosticada por varios motivos: la falta de conciencia como enfermedad por parte de los pacientes, que no siempre consultan al médico; el escaso conocimiento o interés sobre la enfermedad por parte de médicos de atención primaria; la falta de centros de referencia y excelencia que se dediquen a diagnosticar, tratar e investigar sobre migraña, y el poco interés de la sociedad y el Gobierno, debido a que quizá es una enfermedad que mayoritariamente genera gastos indirectos.

Jorge Matías-Guiu, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), añade que «la migraña está asentada en las familias y se percibe como algo inevitable y habitual».

Esta postura es compartida por Carles Roig, del Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (Barcelona), quien apunta, además, que otras de las causas para no acudir a la consulta residen en que muchas veces esta dolencia se asocia al periodo menstrual, catalogándose como normal, y en que se tiende a la automedicación.

Para Jesús Hernández Gallego, del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), ésta es una enfermedad «infravalorada»: la migraña es la hermana menor de la Neurología al no provocar lesiones permanentes (motoras, sensoriales, visuales ni del lenguaje), cosa que no suele ocurrir con una trombosis, un tumor o una enfermedad neurológica degenerativa.

«La migraña molesta a todo el mundo: al paciente no le apetece ir al médico cuando ya tiene buenas rachas sin dolor o si su automedicación cree que le va bien.

Al médico y al neurólogo les resulta engorroso interpretar muchos síntomas, y sobre todo su cronopatología, es decir, la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de dolor, para dar un fármaco no siempre exitoso».

Inevitable
Todos los expertos coinciden en señalar que el carácter hereditario de esta enfermedad juega en contra de la visita del afectado al médico. Esteban García-Albea, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Madrid), explica que aunque haya algunos desencadenantes de las crisis de la enfermedad «se puede identificar un antecedente en un familiar de primera línea casi en el 60-70 por ciento de los casos».

Entre los desencadenantes ambientales, el experto destaca el papel que tienen los trastornos de estrés y el síndrome post estrés (una vez ha pasado la parte de la angustia, es justo cuando viene el dolor de cabeza), matiza García-Albea, quien añade además que hay varios alimentos que podrían desencadenar las crisis, como el chocolate, el picante, el agua muy fría o el alcohol (sobre todo el vino tinto), aunque esto varía mucho de un paciente a otro.

En este sentido, los neurólogos consultados recomiendan a los pacientes que estén atentos a los factores que les propician las crisis. En este punto es muy importante el papel del especialista.

Según Pozo Rosich, «si el paciente cuenta con algún elemento que siempre le desencadene crisis, hay que ayudarle a identificarlo y a intentar manejarlo». Esta identificación de factores sería uno de los tres pilares de tratamiento de la enfermedad, según Irimia.

Los otros dos serían la prescripción de un tratamiento adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duración de las crisis de migraña, y la prevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan, mediante la utilización de un tratamiento preventivo.

Un problema mundial

Dada la creciente inquietud y atención que suscitan los efectos incapacitantes de la migraña, los principales expertos internacionales han hecho un llamamiento a favor de la mejora de su tratamiento en todo el mundo. Así, desde hace unos años se vienen llevando a cabo diversas iniciativas, tanto a nivel mundial, auspiciadas por la European Headache Federation (EHF) o la World Headache Alliance (WHA), como dentro de España (Programa PALM), con el objetivo de aumentar la sensibilización respecto a la migraña e instar a las partes implicadas (administraciones e industria) a que intensifiquen sus esfuerzos de investigación y de cuidado de los pacientes.

Los expertos esperan, sobre todo, que pronto lleguen nuevas estrategias farmacológicas de la mano de una mayor investigación para llenar las lagunas que quedan con el arsenal terapéutico actual, que, por otra parte, ha demostrado ser útil para muchos pacientes.

Carencias farmacológicas

Esteban García-Albea, del Hospital Príncipe de Asturias (Madrid), comenta que «la historia de la jaqueca ha sido la historia de un fracaso terapéutico, con muy escasos resultados hasta hace 30 años», momento en el que aparecieron los triptanes, principales fármacos indicados para esta enfermedad.

Sin embargo, añade que aún un 20 por ciento de los pacientes no logra controlar su enfermedad con los tratamientos disponibles. Además, «los triptanes no pueden utilizarse en pacientes con problemas vasculares (cardiopatía isquémica, ictus o claudicación intermitente) o en aquéllos con hipertensión arterial mal controlada», señala Pablo Irimia, de la Clínica Universitaria de Navarra. Otro de los problemas que presenta este tratamiento es que un abuso del mismo podría cronificar la enfermedad, según García-Albea.

La peor situación, según Jorge Matías-Guiu, del Hospital San Carlos (Madrid), es la migraña en situación de cronicidad, que no tiene opciones terapéuticas competitivas.

En cuanto a los tratamientos para las crisis agudas (principalmente analgésicos, antiinflamatorios y opiáceos), Patricia Pozo Rosich, del Valle de Hebrón (Barcelona), reconoce que su consumo excesivo también puede cronificar la presencia de las crisis. Por este motivo, recomienda acudir al especialista para llevar a cabo tratamientos preventivos.

Para este cometido, se cuenta hoy en el arsenal terapéutico con antidepresivos, antieméticos y ansiolíticos.

Los expertos advierten de que, al tratarse de una enfermedad crónica, han de elegirse los medicamentos con cuidado, ya que ningún fármaco está exento de efectos secundarios.

La situación de cronicidad es la que cuenta con menos opciones terapéuticas.

I+D: la calcitonina, en el punto de mira
El mayor desarrollo previsible en la I+D antimigrañosa a corto plazo se centra en la prevención de las crisis, donde se está estudiando la utilidad de fármacos actualmente disponibles para otras indicaciones. Los grupos que más se están estudiando son los nuevos antiepilépticos con eficacia para tratar el dolor neuropático (topiramato, levetiracetam) y antihipertensivos moduladores del eje renina-angiotensina, IECA y ARA II (lisinopril y candesartán), según José Vivancos, del Servicio de Neurología del Hospital de la Princesa (Madrid).

Carles Roig, del Hospital de la Santa Cruz y de San Pablo (Barcelona), comenta que otros fármacos prometedores son los antagonistas del péptido del receptor del gen de la calcitonina, «que serían igualmente efectivos contra la migraña, pero sin efecto vascular sistémico, sin vasoconstricción coronaria, por lo que serían más seguros a nivel cardiovascular que los triptanes».

Otros expertos añaden que los antagonistas del receptor serotoninérgico 1f y los antagonistas de los receptores glutaminérgicos AMPA y Kainato podrían ser también buenas opciones de futuro.

La Farmacia, primer punto para la detección de la migraña
El farmacéutico tiene un papel muy relevante en la información y educación a pacientes con cefaleas, para ayudarle a saber si su dolor de cabeza puede ser migraña, para evitar la automedicación y el abuso irracional de analgésicos, y para recomendar que consulte al médico. Así lo atestigua el programa Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña (PALM).

El esfuerzo más reciente es un programa impulsado por la sección catalana de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (Sefac) en colaboración con la Sociedad Española de Neurología (SEN), en el que 24 farmacias de Barcelona están trabajando para detectar posibles casos de migrañosos ocultos.

El objetivo de este programa es derivar al médico, mediante unos criterios previamente determinados, a aquellos pacientes que acuden a la farmacia refiriendo dolor de cabeza sin estar previamente diagnosticados de migraña y solicitan un fármaco no específico para esta patología. Para esta contingencia se ha elaborado un protocolo consensuado con los que los farmacéuticos están trabajando.

Además, los boticarios cuentan con un test que incluye cuatro preguntas sobre el dolor de cabeza, si alguna de las respuestas del paciente es positiva puede que sufra migraña, por lo que se remite al paciente al médico para que confirme o descarte el diagnóstico.

Sumatriptan + naproxeno, una posible estrategia
Además de las investigaciones en busca de nuevos medicamentos, los estudios también se centran en la búsqueda de combinaciones eficientes de los fármacos ya existentes. Así, entre otras combinaciones, un fármaco que combina sumatriptan (un antimigrañoso) con naproxeno (un AINE que interviene en los aspectos inflamatorios de la migraña) administrado durante la hora siguiente al comienzo de la migraña podría ser efectivo para mitigar los síntomas, de acuerdo con los resultados de un estudio publicado en Neurology.

Además, el estudio aporta más evidencia de que tratar una migraña desde el primer signo de dolor incrementa la posibilidad de remisión.

La investigación consistió en dos estudios con un total de 1.111 migrañosos que habían experimentado de dos a seis ataques por mes en los tres meses antes de que comenzara el estudio.

La I+D en el campo de los medicamentos antimigrañosos también se está centrando en el estudio de nuevas formas de administración.

Entre ellas, una de las más novedosas está siendo evaluada por la compañía Optinose. Se trata de un nuevo dispositivo de administración nasal de sumatriptan. Los resultados de un estudio en fase II con este dispositivo han demostrado que combate los ataques de migraña de forma más eficiente y rápida que las inyecciones del fármaco, facilitando así la administración y evitando los pinchazos.

Estos resultados fueron presentados en la reunión anual de la Sociedad Americana de Cefaleas, celebrada en Boston en junio. Según estos datos, el 74,3 por ciento de los pacientes alcanzó el alivio de los síntomas en una hora, y un 83,8 por ciento lo hizo después de dos horas.

Frente a otras administraciones nasales existentes, ésta se dirige a puntos específicos en la cavidad nasal que maximizan su rendimiento.

1 Factores desencadenantes
Se desconocen con exactitud las causas de la migraña, pero cambios hormonales, estrés y ciertos alimentos pueden propiciarla. Existe, además, una cierta predisposición genética. Es más frecuente en mujeres

2 Actividad del hipotálamo
Se discute si el hipotálamo, responsable de la regulación hormonal, los ciclos del sueño, hambre y temperatura corporal, tiene algún papel en las migrañas. Su disfunción podría originar los sintomas de la fase de precefalea

3 Generador de la migraña
Formado por los núcleos del rafe y locus coeruleus se localiza en el tronco cerebral. Su activación inicia la cefalea

4 El aura
El generador de la migraña produce alteraciones en las señales neuronales y el riego sanguineo de la corteza visual provocando en un 20% de los pacientes, los síntomas visuales de aura

5 El nerviosismo trigémino
Se activa através del generador de la migraña. El nervio trigémino lleva los impulsos nerviosos a los vasos sanguineos de la cara y de las membranas que recubren el cerebro. Libera neurotransmisores como el PRGC

6 El dolor
Los neurotransmisores producen una dilatación de los vasos en una zona que no puede aumentar de volumen. La dilatación produce un intenso dolor que se describe como un latido.

Múltiples causas
Algunos factores que pueden propiciar las crisis de migraña.

Alimentos
– Quesos curados
– Alimentos con nitratos (fiambres, bacon, salsa, salchichas y salami)
– Cebollas
– Chocolate
– Glutamato monosódico (comida china, sopas y guisos en lata, platos muy condimentados…)
– Bebidas alcohólicas (especialmente el vino tinto)

Post-estrés
Aunque pueda parecer lo contrario, el estrés no origina migrañas, sino que éstas aparecen cuando desaparecen temporadas de estrés. Así, pueden aparecer en momentos como las vacaciones, o durante los fines de semana.

Ovulación o menstruación
En ambos casos existe una fluctuación hormonal que puede desencadenar una migraña.

Eliminar la cafeína
Eliminar de forma repentina la cafeína de la dieta puede desencadenar una migraña.

Cambios ambientales
En algunos pacientes, una reducción de la presión barométrica puede desencadenar una crisis, al igual que las temperaturas elevadas, la humedad o la lluvia.

También pueden ser factores desencadenantes en algunos casos las luces brillantes, los ruidos altos, el humo del tabaco, los olores fuertes o los cambios de altitud.

Saltarse las comidas
Saltarse las comidas puede desencadenar migrañas en algunas personas.

Cambio en los patrones de sueño
Dormir demasiado o muy poco también se ha asociado con el desarrollo de migrañas.

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