EL objetivo de este post es revisar las recomendaciones de las últimas Guías Europeas de dislipemias, elaboradas conjuntamente por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) en 2019. En este documento de consenso se establecen los niveles óptimos de colesterol para cada perfil de riesgo cardiovascular y se dan las pautas, tanto de tratamiento hipolipemiante como de hábitos de vida cardiosaludable, para conseguir el objetivo.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es hoy por hoy una de las causas más importantes de mortalidad en el mundo, siendo responsable de alrededor de un 30% de los fallecimientos. Su prevención pasa por un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) potencialmente modificables: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad, estrés, diabetes. Las armas con las que contamos son la potenciación de hábitos de vida cardiosaludable y los medicamentos específicos para cada patología.
El nivel elevado de colesterol en sangre (hipercolesterolemia o dislipemia) es uno de los FRCV con más relevancia pronóstica. De hecho, se ha demostrado que la reducción en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares es proporcional a la reducción absoluta en la concentración de colesterol LDL. El LDL cuanto más bajo, mejor.
Perfil de riesgo cardiovascular
El nivel de colesterol “recomendable” no es el mismo para cada persona, ya que depende del riesgo cardiovascular (RCV) de cada uno, esto es, de la probabilidad de padecer un evento cardiovascular a lo largo de un periodo de tiempo definido.
En Europa, el sistema más utilizado para medir el RCV es el cálculo del denominado SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Este sistema nos da la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular fatal en los próximos 10 años basándose en 5 parámetros: edad, sexo, ser o no fumador, presión arterial sistólica y colesterol total. Existen diferentes versiones de SCORE adaptadas a muchos de los países de nuestro entorno, y España tiene la suya. Una sencilla aplicación nos calcula el SCORE automáticamente:
Para determinar el perfil de RCV, la guía no se basa solo en el SCORE, sino que tiene en cuenta también la presencia o no de otros factores: ECV aterosclerótica documentada, Diabetes Mellitus, Enfermedad renal crónica, Hipercolesterolemia familiar y carga de FRCV. Reuniendo todos estos parámetros y el SCORE, los pacientes se estratifican en cuatro niveles de RCV: bajo, moderado, elevado y muy elevado (ver tabla).
Objetivos del tratamiento
El fin último del tratamiento propuesto por la Guía es reducir el RCV.
El objetivo primario y más importante es reducir el LDL. El nivel óptimo se establece en función del Perfil de RCV (ver tabla):
- Pacientes con RCV muy elevado: LDL <55 mg/dL y reducción ≥50 % respecto al valor basal. En pacientes con ECVA que sufren un segundo episodio CV en 2 años, se puede considerar un objetivo de LDL <40 mg/dL.
- Pacientes con RCV elevado: LDL <70 mg/dL y reducción ≥50 % respecto al valor basal.
- Pacientes con RCV moderado: LDL <100 mg/dL.
- Pacientes con RCV bajo: LDL <116 mg/dL.
Además, se definen los siguientes objetivos secundarios para aquellas situaciones en las que la determinación de LDL puede ser inexacta:
- Colesterol no HDL: <85, 100, and 130 mg/dL para personas con riesgo muy elevado, elevado y moderado, respectivamente.
- apoB (apolipoproteína): <65, 80 y 100 mg/dL para personas con riesgo muy elevado, elevado y moderado, respectivamente.
- Triglicéridos: no son realmente un objetivo, pero <150 mg/dL indica bajo riesgo y niveles más altos invitan a revisar otros factores de riesgo.
Tratamiento
La actitud terapéutica a seguir tiene dos brazos: uno farmacológico y otro de cambio de estilo de vida, incorporando a nuestro día a día hábitos de vida cardiosaludable.
Modificaciones del estilo de vida y medidas generales para controlar el colesterol y otros factores de riesgo
- Tabaquismo: dejar de fumar.
- Dieta: minimizar el consumo de grasas trans y saturadas, colesterol y azúcares. Aumentar la ingesta de ácidos grasos mono y polinsaturados omega-3 y omega-6 y de fibra, presente en legumbres, frutas, verduras y cereales integrales.
- Actividad física: realizar de 3.5 a 7 h de actividad física de intensidad moderada a la semana o de 30 a 60 min al día la mayoría de los días.
- Peso corporal: tener un índice de masa corporal (BMI) de 20–25 kg/m2, and circunferencia de muñeca de <94 cm (hombres) y <80 cm (mujeres). El objetivo será reducir el peso corporal disminuyendo la ingesta calórica (déficit calórico de 300-500 kcal/día) y aumentando el gasto energético (con el ejercicio físico arriba descrito).
- Presión arterial: mantenerla en cifras < 140/90 mmHg.
- Diabetes Mellitus: tener una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de <7% (<53 mmol/mol).
- Alcohol: se acepta un consumo moderado siempre que la concentración de triglicéridos no sea elevada.
- Suplementos dietéticos y alimentos funcionales: se puede considerar el uso de alimentos funcionales enriquecidos en fitosteroles o de suplementos de levadura roja de arroz, en personas no candidatas a tratamiento farmacológico o, en el caso de los fitosteroles, como tratamiento coadyuvante en pacientes con que no alcancen objetivos de LDL o que tengan hipercolesterolemia familiar.
Medicación hipolipemiante
Los fármacos de elección para el control del colesterol son las estatinas. Su introducción debe llevarse a cabo siguiendo un protocolo individualizado:
- Evaluar el RCV e identificar el objetivo de LDL correspondiente a dicho riesgo.
- Prescribir un régimen intensivo de estatinas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada.
Aunque en muchos pacientes el tratamiento único con estatinas es suficiente, en algunos casos es necesaria la terapia combinada:
- Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas, se recomienda el tratamiento combinado con ezetimiba.
- Si sigue sin alcanzarse el objetivo con estatina y ezetimiba, se recomienda incorporar un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).
En caso de intolerancia a las estatinas, se debe considerar la ezetimiba y se puede valorar añadir un iPCSK9.
Para el control de los triglicéridos, solo se recomienda el tratamiento farmacológico en pacientes con alto riesgo si la concentración de triglicéridos es >200 mg/dL y no logra reducirse modificando los hábitos de vida. En estos pacientes, las estatinas son los fármacos de primera elección, aunque puede considerarse la incorporación de ácidos grasos polinsaturados omega-3 o fibratos si persisten valores elevados de triglicéridos.
Control del LDL tras un Síndrome coronario agudo (SCA)
En pacientes que sufran un SCA se recomienda iniciar o continuar el tratamiento con estatinas lo antes posible. Si no se alcanza el objetivo terapéutico a las 4-6 semanas, se aconseja intensificar el tratamiento con ezetimiba y, si es necesario, con iPCSK9. En pacientes que sufran un SCA estando bajo tratamiento con dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimibe y tengan el LDL más alto del rango objetivo, debe considerarse añadir un iPCSK9 durante la misma hospitalización.
Hay que tener presente que el objetivo de LDL <55 mg/dL no es fácil de conseguir y con alta probabilidad requerirá el emplear más de un fármaco. En el estudio IMPROVE-IT, realizado en pacientes después de un SCA, solo un 37% de ellos tenían un LDL por debajo de 50 mg/dL a un mes de la randomización.
También se recomienda el tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico y en la enfermedad arterial periférica. Por el contrario, no está justificado el tratamiento con estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca o estenosis valvular aórtica mientras no coexistan otras indicaciones para el mismo.
